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A escala global, la hepatitis viral sigue representando un reto significativo para la salud pública, según el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2024, la cantidad de fallecimientos debido a la hepatitis vírica ha crecido de 1,1 millones en 2019 a 1,3 millones en 2022. Esta preocupante cifra resalta que, pese a los progresos en la detección y terapia de la enfermedad, los avances en la disminución de la mortalidad siguen siendo insuficientes.(1)(2)(3)
La hepatitis B continúa siendo la causa principal de fallecimiento, responsable de cerca del 83% de las defunciones, en cambio, la hepatitis C representa el 17% restante. Esto significa que, a pesar de los progresos en vacunas y terapias, un segmento considerable de la población global continúa siendo una parte importante. Un reporte del Departamento de Salud Pública de EEUU en enero de 2025 mostró que más de 48.000 habitantes padecen de hepatitis B, C o D sin embargo esta cifra puede llegar hacer mayor a la reportada. (4)(5)(6)
En Europa el panorama no es diferente, se ha registrado el mayor aumento de casos de hepatitis A en los últimos 10 años, con cerca de mil diagnósticos en 2024. La hepatitis A, aunque generalmente menos severa puede llegar a generar un impacto en pacientes con antecedentes de enfermedades hepática crónicas e inmunocomprometidos, esta vacuna es recomendada para grupos de riesgo , sin embargo no se incluye en los planes de vacunación nacional en la mayoría de países. (7)(8)(9)
El panorama nacional es igual de desalentador , la hepatitis continúa representando una inquietud importante según el reporte de eventos de 2023 acerca de hepatitis B, C y D, en el año 2022 se registraron 3.657 casos de hepatitis, de los cuales 2.593 fueron de hepatitis B y 1.063 de hepatitis C. La incidencia es 5,0 y 2,1 casos por cada 100.000 residentes, en 2023 la prevalencia de hepatitis C crónica en Colombia fue de 5,01 casos por cada 100.000 habitantes, con un aumento notable en los casos reportados, alcanzando 1.058 nuevos diagnósticos, lo que representa un incremento del 57,21% en comparación con el año anterior. (1)(8)(10)
A nivel regional, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha establecido que la hepatitis tipo A y B son dos de las 30 afecciones que la Iniciativa de Eliminación se ha propuesto erradicar en la Región de las Américas para el año 2030. Es esencial que Colombia continúe fortaleciendo sus esfuerzos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis, con el objetivo de reducir la incidencia y mortalidad asociadas a estas infecciones.(9)(11)
La OMS ha enfatizado la necesidad de ampliar el acceso al diagnóstico y tratamiento de las hepatitis virales. A pesar de los avances en herramientas de diagnóstico y tratamiento estos son insuficientes, las tasas de cobertura de pruebas diagnósticas y tratamientos se han estancado. Es crucial fortalecer los esfuerzos y la inversión para poner fin a este problema de salud pública, según los últimos lineamientos nacionales para la vigilancia en salud pública 2025 en Colombia se propone que ante las cifras que van en aumento se recomienda intensificar la vigilancia de hepatitis A durante el primer trimestre de 2025 . Debido a la variedad de posibles mecanismos y fuentes de transmisión, aconseja identificar precozmente los casos, separarlos y monitorear su evolución. (10)(12)(13)
La Comisión Europea seleccionó el proyecto TherVacB, cuya propuesta esta conformada por un grupo de expertos especializados en el tratamiento de la hepatitis quienes están promoviendo una vacuna terapéutica, TherVacB proyecta un uso curativo y en combinación con la vacunación profiláctica establecida va a generar un impacto significativo en la población,generando así una propuesta para mejorar la calidad de vida de millones de personas y así lograr alcanzar los el Objetivo de Desarrollo Sostenibles indicadores de las diferentes organizaciones. (12)(14)El ensayo clínico de TherVacB es un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico, se proyectó iniciaría en enero de 2025 y la población estudio Europa y África. Ofrece una novedosa y asequible opción de tratamiento curativo de la hepatitis B crónica para un gran número de pacientes en todo el mundo. de las Naciones Unidas de combatir la infección vírica de la hepatitis B y D en todo el mundo para 2030. Cuyo mecanismo en el cual se evidencia que los antígenos de superficie y de la cápside del hepatitis B activan a las células T auxiliares y a las células B que comienzan a producir anticuerpos que neutralizan el virus mediante una potenciación de la respuesta a nivel de células T CD4 y CD8, evitando así una mayor proliferación del virus. (9) (14)
Aunque la hepatitis B representa una significativa carga para las personas y los sistemas de salud de todas las regiones del planeta, se ha descuidado en gran medida como una prioridad en salud y desarrollo, y sus números se han mantenido constantemente elevados en las últimas décadas. Por ello estos proyectos generan esperanzas y un futuro prometedor a cada uno de estas personas afectadas por dicho virus como es el caso de hepatitis B, así también es una herramienta fundamental para mejorar el impacto que estas enfermedades generan al sistema de salud de cada uno de los países.
Autora: Doctora Laura Ayala
BIBLIOGRAFÍA
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Un nuevo informe señala un importante aumento de las infecciones de transmisión sexual, que se enmarca en los desafíos que plantean el VIH y las hepatitis. Who.int s/f. https://www.who.int/es/news/item/21-05-2024-new-report-flags-major-increase-in- sexually-transmitted-infections—amidst-challenges-in-hiv-and-hepatitis (consultado el 24 de febrero de 2025).
Hepatitis. Paho.org s/f. https://www.paho.org/es/temas/hepatitis (consultado el 24 de febrero de 2025).
Freeland C, Wallace J, Wang S, Okinedo P, Kabagambe K, Owusu-Ansah T, et al. The urgent need to end hepatitis B stigma and discrimination. Lancet Gastroenterol Hepatol 2025;10:105–7. https://doi.org/10.1016/s2468-1253(24)00389-3
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Abr 10. La OMS da la alarma sobre las hepatitis víricas que se cobran 3500 vidas al día. Paho.org s/f. https://www.paho.org/es/noticias/10-4-2024-oms-da-alarma-sobre- hepatitis-viricas-que-se-cobran-3500-vidas-al-dia (consultado el 24 de febrero de 2025)
Hepatitis A. Who.int s/f. https://www.who.int/es/news-room/fact- sheets/detail/hepatitis-a (consultado el 24 de febrero de 2025)
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El dengue, se ha consolidado como una de las mayores amenazas para la salud pública a nivel global, especialmente en regiones tropicales como América Latina. En Colombia, país endémico para este virus, el panorama no es diferente, se enfrenta día a día con desafíos para controlar su propagación debido a la variabilidad climática, la resistencia a los insecticidas y las inequidades sociales. A pesar de los esfuerzos continuos en control vectorial, vacunación y educación comunitaria, el dengue sigue representando una carga para la población y el sistema de salud en Colombia.
Esta enfermedad viral es transmitida por la picadura de mosquitos infectados del género Aedes, en especial el Aedes aegypti, que es el principal vector en América Latina. El virus del dengue tiene cuatro serotipos diferentes (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), y la infección puede ser causada por cualquiera de ellos. La exposición a uno de los serotipos confiere inmunidad específica a ese serotipo, pero no previene la infección con los otros. Incluso la infección primaria generalmente se presenta con síntomas leves, pero en infecciones secundarias, especialmente con serotipos diferentes, puede desencadenar formas graves de la enfermedad, como el síndrome de shock por dengue (1).
El dengue se clasifica según la gravedad de los síntomas en tres categorías principales: dengue sin signos de alarma, con signos de alarma y dengue grave. Esta es la forma más severa, caracterizada por hemorragias, alteración intravascular, disminución de la presión arterial (shock), y daño orgánico múltiple. Es una emergencia médica que puede ser fatal si no se trata de manera adecuada y oportuna (1).
El dengue grave se asocia con una mayor mortalidad, especialmente en pacientes no inmunizados o aquellos con infecciones secundarias con un serotipo diferente. La gravedad de la enfermedad y la posibilidad de complicaciones aumentan cuando la infección ocurre en individuos que no han sido previamente expuestos al virus o cuando las medidas de control no se implementan adecuadamente (2).
La situación epidemiológica en Colombia para el año 2025 según el Sistema de Vigilancia en Salud Pública de Colombia (SIVIGILA), en la primera semana epidemiológica de 2025, se notificaron 3.015 casos de dengue, una cifra que destaca la continua amenaza que representa esta enfermedad para la salud pública (Ministerio de Salud, 2025). De estos casos, un 63,7% correspondieron a formas leves de la enfermedad, mientras que un 35,5% presentó signos de alarma, y un 0,8% de los casos fue clasificado como dengue grave.
Estos datos generan alerta de sobrecarga significativa para el sistemas de salud, que debe hacer frente a un número elevado de pacientes, superando incluso lo estimado para semana epidemiológica (2), con respecto a la distribución geográfica, las principales zonas afectadas en Colombia han sido Cartagena, Tolima, Antioquia, Barranquilla y Valle del Cauca, que concentran el 69,9% de los casos nacionales.
Haciendo referencia al histórico sobre dengue en Colombia, la incidencia acumulada de dengue en 2024 fue de 465,9 casos por cada 100.000 habitantes, con una notable incidencia en niños de 5 a 14 años (3), lo que refleja un patrón epidemiológico que
destaca a los menores como un grupo vulnerable. En 2024, este grupo etario representó más del 50% de los casos de dengue, lo que subraya la necesidad urgente de priorizar la vacunación y las medidas preventivas dirigidas a la población infantil (4).
Uno de los factores más relevantes en la propagación del dengue es el cambio climático, que afecta la proliferación del mosquito Aedes aegypti. El aumento de las temperaturas y las precipitaciones ha creado condiciones más favorables para la reproducción de los mosquitos en muchas áreas de Colombia, lo que se ha traducido en un incremento de los brotes epidémicos (5). Estudios recientes han demostrado que el cambio climático puede modificar la distribución de los vectores y prolongar las temporadas de transmisión del virus, lo que aumenta la probabilidad de nuevas infecciones (6). Además, el fenómeno del Niño, que incrementa las temperaturas y reduce las lluvias, también juega un papel crucial en la dinámica de transmisión de la enfermedad (7).
Adicional a esto los patrones migratorios, entre ciudades e incluso a otros países, también ha contribuido a la propagación del dengue en Colombia. La migración interna de poblaciones desplazadas por el conflicto armado y la llegada de extranjeros han alterado la distribución del virus, introduciendo nuevos factores a tener en cuenta y aumentando la susceptibilidad de las poblaciones receptoras. Estos movimientos de población generan focos de transmisión en regiones que previamente habían estado menos afectadas, complicando la respuesta de los sistemas de salud.
Por otro lado, la resistencia de Aedes aegypti a los insecticidas sigue siendo uno de los mayores desafíos para el control del dengue. Aunque las fumigaciones son una herramienta común, su efectividad se ha visto reducida debido a la capacidad de los mosquitos para desarrollar resistencias a los productos químicos (7,8). Las investigaciones sugieren que la resistencia a los insecticidas afecta tanto a la efectividad de las intervenciones de control como a la posibilidad de erradicar al vector en áreas endémicas (5).
La Estrategia de Gestión Integrada, propuesta por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), es un modelo para fortalecer los programas nacionales con el objetivo de reducir la morbimortalidad, la carga social y económica generada por los brotes de dengue, y ha incorporado a las vacunas como uno de sus componentes (9,10).
En la última década, los avances en la vacunación contra el dengue en Colombia se presenta como una de las estrategias más esperadas para reducir la carga de esta enfermedad viral, especialmente considerando la alta incidencia de casos reportados en los últimos años, aunque la vacunación contra el dengue es una herramienta esencial en la lucha contra la enfermedad, su implementación efectiva en Colombia requiere una serie de ajustes y consideraciones científicas y logísticas que aún están por resolver (Ministerio de Salud, 2025).
El desarrollo de vacunas contra el dengue ha progresado enormemente; así, un número importante de vacunas han iniciado ensayos clínicos de fase I, II y III (11). Sin embargo, actualmente, sólo están licenciadas dos vacunas tetravalentes vivas atenuadas contra el dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV) y Qdenga® (TAK-003) (11). La introducción de la vacuna Qdenga (TAK-003) representa un avance prometedor en la
lucha contra el dengue. Esta vacuna ha demostrado ser eficaz en la prevención del dengue, incluso en personas que no han sido previamente infectadas, lo que ofrece la posibilidad de un enfoque de vacunación universal (13). Sin embargo, la implementación de esta vacuna enfrenta desafíos logísticos, especialmente en áreas rurales donde el acceso a los servicios de salud es limitado.
En primer lugar, la introducción de la vacuna Dengvaxia (CYD-TDV) en Colombia marcó un avance significativo en la lucha contra el dengue. Dengvaxia ha demostrado eficacia en individuos con antecedentes de infección por el virus del dengue, pero presenta un riesgo elevado de complicaciones graves si se administra a personas que no han sido previamente infectadas por el virus. Esto se debe a un fenómeno inmunológico conocido como enhancement, en el que la vacuna puede aumentar la gravedad de la enfermedad en individuos seronegativos (15).
En Colombia, donde una gran proporción de la población es susceptible al dengue, la estrategia de vacunar únicamente a quienes han tenido una infección previa resulta difícil de implementar y limitaría el alcance, por lo que surge la necesidad de una vacuna universal, que pueda ser aplicada a toda la población sin importar el historial previo de infección (16). La reciente autorización de la vacuna Qdenga (TAK-003) representa un avance crucial. Esta vacuna tetravalente, desarrollada por la farmacéutica Takeda, ha mostrado una eficacia del 80,2% en estudios clínicos realizados en América Latina y Asia, con una notable seguridad en individuos sin exposición previa al virus (17).
A diferencia de Dengvaxia, Qdenga ha demostrado ser segura y eficaz en personas que no han tenido una infección previa, lo que la convierte en una herramienta más útil para combatir la enfermedad en regiones endémicas como Colombia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó su uso en áreas endémicas a finales de 2023, lo que abre la posibilidad de una vacunación más amplia y accesible, especialmente en niños y personas vulnerables, quienes son los grupos más afectados (18).
El control vectorial, que incluye medidas como la eliminación de criaderos de mosquitos y la fumigación, sigue siendo un componente esencial en la prevención del dengue, sin embargo, la resistencia creciente de los mosquitos Aedes aegypti a los insecticidas tradicionales, como el piriproxifeno y el malatión, limita la efectividad de estas intervenciones. Estudios recientes han mostrado que la resistencia a insecticidas está en aumento en varias regiones de Colombia, lo que refuerza la necesidad de un enfoque más holístico que combine la vacunación con estrategias innovadoras y sostenibles para controlar la población de mosquitos (13).
Según estudios recientes, la combinación de diferentes métodos como el uso de biopesticidas, la liberación masiva de mosquitos genéticamente modificados y la mejora de las infraestructuras promete un enfoque más integral y sostenible para reducir la población del vector y, por ende, la transmisión del virus. Sin embargo, estos enfoques innovadores aún enfrentan grandes barreras técnicas y económicas, para que logren ser implementados en Colombia, lo que limita su implementación, se debe apostar a que estas nuevas herramientas sean puestas en práctica y logren los objetivos deseados en el país dada la gravedad en salud pública por dengue.
Además de la vacunación y el control vectorial, es fundamental fortalecer la educación y sensibilización de la población sobre las medidas preventivas. A pesar de los esfuerzos en este ámbito, la participación activa de las comunidades en la eliminación de criaderos y el uso de repelentes sigue siendo insuficiente. La educación comunitaria debe ser un proceso constante, enfocado no solo en la eliminación de criaderos, sino también en promover hábitos preventivos a largo plazo, que involucren a cada uno de los individuos y promueva el autocuidado. Las campañas educativas deben ser diseñadas de manera inclusiva, considerando las características socioculturales de cada región, para lograr un cambio real en las conductas preventivas (20).
La vigilancia epidemiológica y el monitoreo de casos son fundamentales para el éxito de las estrategias de vacunación. El sistema de vigilancia de dengue en Colombia, a través de SIVIGILA, ha sido una herramienta eficaz para rastrear y notificar brotes de manera temprana, por lo que también necesario optimizar la calidad y la cobertura de la vigilancia en zonas rurales, donde se sigue viendo un desbalance en cuento a reporte y notificación de cada uno de los casos, ya que se ha evidenciado que los sistemas de reporte son más débiles (21).
El impacto económico y social de esta enfermedad en el país es abismal, los costos directos e indirectos del dengue para los países endémicos son elevados, lo que justifica la inversión en programas de vacunación ( Organización Panamericana de la Salud). La vacuna Qdenga puede ser una excelente alternativa si se implementa correctamente, cuyo objetivo es reducir significativamente el número de casos graves y hospitalizaciones, lo que aliviaría la demanda en los sistemas de salud y reduciría los costos de atención en salud a largo plazo (22).
La participación activa de las comunidades, con el apoyo de las autoridades locales, es esencial para generar conciencia sobre los riesgos y las medidas que deben tomarse para controlar el dengue, acompañado con un plan de vacunación a lo largo de diferentes regiones, adicional con diversas prácticas como el autocuidado, es claro y fundamental que se requiere un enfoque multifacético que combine avances en vacunación, control vectorial innovador, y una educación comunitaria efectiva y sostenible por largo tiempo, con un compromiso integral a nivel gubernamental y de la sociedad en conjunto para garantizar una intervención efectiva y radical contra el dengue.
Escrito por la Doctora Laura Ayala Peña
Bibliografia
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Arbovirosis en Colombia
Dra. Martha Ospina Médica, cientifica y epidemióloga
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Control biológico por wolbachia en dengue: una estrategia exitosa
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La enfermedad bucal y el desarrollo de enfermedades sistémicas
"La comunicación entre la microbiota oral, la inmunidad de la mucosa y la barrera epitelial regula la patogénesis de la enfermedad de la mucosa oral."
By infectoweb / Publicado el 05 de septiembre 2024
En esta nota técnica hacemos una revisión de los puntos más importantes del artículo: Crosstalk between the oral microbiota, mucosal immunity, and the epithelial barrier regulates oral mucosal disease pathogenesis
La enfermedad bucal y el desarrollo de enfermedades sistémicas, cada vez más es objeto de estudio, se ha identificado la disbiosis, descrita como una alteración composicional y funcional en la microbiota, impulsada por un conjunto de factores ambientales y relacionados con el huésped que perturban el ecosistema microbiano. Aunque el papel de la microbiota oral en la inducción o progresión de patologías bucales no se ha caracterizado completamente, se ha identificado factores como predisposición genética, trastornos inmunológicos, infecciones virales y bacterianas, alergias alimentarias, deficiencias de vitaminas y microelementos, desequilibrio hormonal, lesiones mecánicas y el estrés como determinantes que afectan la microbiota oral.
La interacción entre la microbiota intestinal, el sistema inmunológico y la barrera epitelial ha sido bien discutida, se ha demostrado que la comunicación cruzada entre la microbiota oral, las células inmunitarias y el epitelio es fundamental para el mantenimiento de la arquitectura de la mucosa.
Un conjunto cada vez mayor de evidencia sugiere que en el tejido de la cavidad oral la inflamación se asocia a una reducción en el número de microorganismos simbiontes y/o un aumento en el número de microorganismos patobiontes (bacterias comensales con potencial patógeno).
Candidiasis Oral
Representada con aftas a nivel oral, es la infección fúngica más común que generalmente afecta la mucosa oral. La Candida, principalmente albicans y tropicalis, es un organismo comensal muy versátil que está bien adaptado al humano, sin embargo, los cambios en el microambiente del huésped puede promover la transición del comensalismo a la patogénesis.
En un huésped sano, las comunidades bacterianas comensales imperturbadas son cruciales para limitar la colonización de C. albicans en los sitios mucosos, cuando el equilibrio microbiano cambia, ciertas especies bacterianas pueden crecer demasiado y formar relaciones mutualistas con C. albicans, y su vez, esta puede provocar una disbiosis, que amplifica el daño de la mucosa.
Liquen plano oral
Con el aumento de la secuenciación de microbiomas en los últimos años, los estudios han demostrado cada vez más que la disbiosis microbiana puede desempeñar un papel causal en el desarrollo del liquen plano oral y que los cambios en la microflora oral son significativos y únicos en esta enfermedad.
Estudios recientes han demostrado que en pacientes con liquen plano oral, las especies de Porphyromonas, Fusobacterium, Leptotrichia, Lautropia y Solobacterium aumentan significativamente en la saliva en comparación con el control sano, además, se ha demostrado que el lipopolisacárido de Porphyromonas gingivalis induce la sobreproducción del ligando 2 de quimiocina lo que puede mantener o exacerbar la inflamación crónica.
Los trastornos fúngicos están relacionados con el agravamiento del liquen plano oral erosivo, especies de cándida fueron detectadas en el 37% de estos pacientes, además, se ha demostrado que en la cavidad oral de los pacientes con liquen plano, la flora oral se encuentra disbiótica, con una disminución de las subredes de hongos-firmicutes, y un aumento de las subredes de hongos-bacteroidetes.
Úlcera Aftosa recurrente
La causa es idiopática y multifactorial, sin embargo, son más frecuentes en personas con malas prácticas de higiene bucal. Se ha observado una mayor abundancia de especies de Porphyromonadaceae y Veillonellaceae en sitios ulcerados, asociado a una disminución de especies de Streptococcaceae, además, también se observó que algunas bacterias, como la clase Clostridia y los géneros Lachnoanaerobaculum , Cardiobacterium , Leptotrichia y Fusobacterium , estaban relacionadas con las úlceras activas y esta alteración persiste incluso después de la curación de la úlcera.
En comparación con la saliva de controles sanos, la diversidad bacteriana de la saliva en pacientes con úlcera aftosa se redujo significativamente.
Leucoplasia
Se ha establecido como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no se puede borrar de la mucosa ni atribuir a ningún proceso patológico específico y se encuentra entre los trastornos orales potencialmente malignos más comunes.
Se han llevado a cabo estudios de microbioma para identificar cambios en la microbiota y los metabolitos en pacientes con leucoplasia, y se ha identificado una colonización con C. albicans, una mayor abundancia de Fusobacterium y niveles reducidos de Firmicutes.
Algunos estudios han indicado que bacterias del filo Bacteroidetes y los géneros Streptococcus y Solobacterium son significativamente mayor en pacientes con cáncer oral escamocelular que en pacientes con leucoplasia, llevando a investigaciones para determinar si los niveles de Streptococcus y Solobacterium puede considerarse un nuevo indicador clínico de posible malignidad en una lesión precancerosa.
Referencias:
Lin, D. et al. (2021) ‘Crosstalk between the oral microbiota, mucosal immunity, and the epithelial barrier regulates oral mucosal disease pathogenesis’, Mucosal Immunology, 14(6), pp. 1247–1258. doi:10.1038/s41385-021-00413-7.
Dengue: una revisión del diagnóstico de laboratorio en la era de las vacunas
By infectoweb / Publicado el 13 de junio 2024
El pasado 09 de mayo de 2024, en la revista Journal of Medical Microbiology, se publicó el artículo de Jaimie L. Frazer y colaboradores, titulado “Dengue: A review of laboratory diagnostics in the vaccine age”. Este articulo parte del hecho de que las pruebas de diagnóstico en dengue (DENV) son importantes por razones de manejo clínico, epidemiología y salud pública, y su objetivo fue el de presentar los métodos de diagnóstico de laboratorio actuales en el contexto de la epidemiología cambiante de la enfermedad y la disponibilidad de vacunas.
A continuación se destacan los temas abordados más relevantes en el artículo:
Aislamiento viral
El aislamiento viral es la prueba de referencia para la identificación y serotipificación del DENV. Durante la enfermedad, la recolección temprana de muestras aumenta las posibilidades de detección exitosa del virus mediante métodos de aislamiento. En las muestras con una mayor carga viral por RT-PCR y un título más bajo de anticuerpos IgM e IgG se tendrá una mayor probabilidad de aislar exitosamente el virus; debido a esto, es menos probable que el aislamiento viral tenga éxito en la infección secundaria. Se pueden utilizar varias muestras, incluidas suero, plasma, liquido cefalorraquídeo y tejidos derivados de la autopsia. Se debe tener en cuenta que el rendimiento de las muestras depende del manejo preanalítico, lo que afecta la sensibilidad. Se ha observado una disminución significativa en la detección de virus en cultivos a partir de suero con 24h de almacenamiento en refrigerador, o 15 días de congelación a -30°C, en comparación con el procesamiento inmediato a partir del almacenamiento en nitrógeno líquido.
El aislamiento y el cultivo del virus no se utilizan en la mayoría de los laboratorios de diagnóstico porque son costosos, laboriosos y requieren mucho tiempo. Además, los métodos de amplificación molecular, detección y secuenciación se pueden realizar directamente en muestras clínicas sin requerir un paso de aislamiento del virus con posterior identificación y titulación. El aislamiento del virus y el cultivo de muestras de diagnóstico se realizan principalmente en laboratorios de referencia donde se requiere la generación de antígeno para pruebas, reactivos y fines de investigación, o para pruebas de neutralización en placa. Por su parte, el cultivo de virus circulantes es importante para fines de laboratorio de referencia y de salud pública, incluido el apoyo al desarrollo de futuras pruebas de diagnóstico, vacunas y reactivos.
Ensayo de neutralización
El ensayo de neutralización es la prueba de referencia utilizada en la evaluación de anticuerpos asociados a inmunidad o a la respuesta a la vacuna, aunque la presencia de anticuerpos neutralizantes puede no coincidir completamente con la protección contra la infección. El ensayo de neutralización es la prueba serológica más específica para la infección primaria, con respecto a la neutralización cruzada con otros flavivirus, pero para una infección posterior por flavivirus o reinfección por dengue, los títulos tienden a estar sesgados hacia el serotipo infectante original; esto reduce la especificidad de la prueba en infecciones secundarias u otra infección por flavivirus.
Detección del antígeno NS1
La proteína no estructural 1 (NS1) es una glicoproteína viral altamente conservada que puede usarse en pruebas serológicas y de diagnóstico rápido. Es detectable en la infección primaria (generalmente entre los días 1 y 9 de los síntomas, aunque se ha registrado hasta el día 18, y puede exceder la duración de la viremia. En la infección secundaria, NS1 es paradójicamente detectable en concentraciones más altas, sin embargo, tiene una duración más corta (5 a 7 días) respecto a la infección primaria, debido, posiblemente, a una respuesta inmune anamnésica que resulta en la formación de complejos inmunes con IgM e IgG.
La detección del antígeno NS1 está disponible en pruebas comerciales mediante ELISA y en pruebas inmunocromatográficas (pruebas rápidas). La sensibilidad es del 94% en relación con el cultivo viral. En relación con la PCR, la sensibilidad es del 87% al 88% para la ELISA y del 81% para las pruebas rápidas. La sensibilidad es mayor en pacientes sin IgM e IgG positivas en el momento de la prueba. Las estudios han confirmado una alta especificidad (superior al 97%) en regiones donde están presentes otros arbovírus y enfermedades febriles como la leptospirosis y fiebre tifoidea [70].
Muestras para diagnóstico molecular
Para el diagnóstico molecular (amplificación de material genético) se utiliza con mayor frecuencia plasma o suero, aunque la detección puede ser posible durante varias semanas más en sangre total. La orina es menos sensible que el plasma en los primeros 5 días de la enfermedad (sensibilidad <50% frente a >90 %).
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Se puede utilizar RT-PCR para detectar el ARN viral. Un estudio de viajeros finlandeses informó detección de ARN viral en plasma durante una media de 9 días de enfermedad, aunque el 35 % ya no era detectable en el día 7. Esto difiere de los estudios de infección primaria en Vietnam, un área endémica, en los que el tiempo de detección de la viremia fue de 6 o 7 días. Por su parte, en la infección secundaria por DENV, la duración de la viremia detectada por PCR es más corta (5 días).
Secuenciación
La secuenciación es una herramienta adicional utilizada para mejorar la comprensión de la epidemiología del DENV. Los genotipos se han definido mediante la secuenciación del gen E viral. Se reconocen múltiples genotipos dentro de un serotipo. Con la implementación de las metodologías de alto rendimiento de secuenciación de última generación, se puede apreciar una comprensión más detallada de la adaptación viral y la mutación a través de la variación de secuencia, así como la filogenia relacionada con la epidemiología local mediante la comparación de todo el genoma.
Detección de anticuerpos
La detección de anticuerpos es la modalidad de diagnóstico más común en la infección por DENV. Generalmente se realiza en suero o plasma. El uso en el diagnóstico se ve obstaculizado por el grado de reactividad cruzada entre flavivirus, contra los cuales se dirigen la mayoría de los anticuerpos IgG e IgM utilizados en el diagnóstico. Además de esto, muchos ensayos serológicos no distinguen el serotipo viral.
Detección de IgM por ELISA
Los anticuerpos IgM en suero generalmente son positivos entre el día 6 y 8 de la enfermedad en la infección primaria, pero pueden detectarse tan pronto como a los 3 días en algunos pacientes. Alcanza su punto máximo a las dos semanas y son detectable hasta por 3 meses. Los niveles de IgM son más bajos en la infección secundaria, disminuyen antes y pueden no ser detectables en absoluto en algunos pacientes, dependiendo del momento de la recolección de la muestra. Los títulos también pueden reducirse si el paciente ha sido infectado previamente con otro flavivirus.
Detección de IgG por ELISA
La IgG puede detectarse en los días 12 a 15 de la infección primaria. En la infección secundaria, es detectable el día 4 en algunos y el día 7 en la mayoría de los pacientes. A su vez, en la infección secundaria la IgG anamnésica es la respuesta primaria de anticuerpos y está dirigida al serotipo previamente infectante.
Detección de otros anticuerpos
La IgE se ha explorado como objetivo de diagnóstico debido a su sensibilidad potencialmente aumentada en los primeros 3 días de la infección, cuando es posible que la IgM aún no sea detectable. Un ELISA de captura de IgE logró una sensibilidad del 82% y una especificidad del 77% en comparación con la RT-PCR en una cohorte mixta de infección confirmada por DENV1 y DENV2. No se realizó ningún análisis de eficacia en infección secundaria versus primaria. La IgA también ha sido un objetivo de estudio para el diagnóstico en la infección temprana, ya que su persistencia más corta que la IgM puede ser útil para diagnosticar la reinfección en países donde circulan múltiples serotipos o para confirmar el momento de la infección para el análisis epidemiológico. Dadas las dificultades con el diagnóstico de la infección secundaria, se requiere de una evaluación adicional de los ensayos séricos de IgA para determinar la especificidad a la luz de otros flavivirus circulantes.
Dengue primario vs secundario – interpretación de la serología
Como la infección secundaria con un serotipo diferente aumenta el riesgo de dengue grave, diferenciar una infección primaria de una secundaria es clínicamente importante. Es posible diferenciar la infección primaria y secundaria evaluando la proporción de IgM/IgG en una sola muestra aguda. Es probable que la precisión de las proporciones disminuya después de 30 días de la infección y se deben utilizar enfoques alternativos para muestras menos agudas. En muestras agudas, una proporción de IgM/IgG ≥ 1,2 es compatible con infección primaria y < 1,2 con infección secundaria, con una concordancia >90%.
Serología en el contexto de una vacunación planificada
La Organización Mundial de la Salud recomienda realizar pruebas de detección de IgG antes de la inmunización con algunas vacunas vivas atenuadas que se sabe que aumentan el riesgo de severidad y hospitalización. En entornos de alta transmisión, las pruebas de diagnóstico rápido podrían ser aceptables a pesar de una menor sensibilidad y especificidad. La detección de NS1 puede ser útil para discriminar a los pacientes que nunca han estado expuestos al DENV y excluirlos de la vacunación, y presenta una interferencia mínima de otros flavivirus.
Diferenciar infección de vacunación
La serología puede volverse menos informativa para el diagnóstico agudo a medida que se implementa la vacunación, ya que las vacunas disponibles comercialmente expresan la proteína E viral. La mayoría de las pruebas de anticuerpos actuales miden los anticuerpos contra este epítopo. Por lo tanto, la vacunación puede reducir la especificidad de la IgM e IgG como marcadores de diagnóstico de la infección, probablemente debido a la presencia de anticuerpos inducidos por la vacuna. El anticuerpo contra NS1, que la vacuna no expresa, se ha evaluado en muestras antes y después de la vacunación. La vacunación no provocó seroconversión, pero los anticuerpos NS1 fueron detectables en pacientes con antecedentes de infección previa. La confirmación de la infección con el antígeno NS1, pruebas moleculares, o la serología pareada de IgM e IgG mediante un método cuantitativo, podría ser relevante para confirmar el diagnóstico en la era de la vacunación.
Pruebas de diagnóstico rápido
Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) se utilizan para el diagnóstico del dengue agudo en el lugar de atención al paciente o en laboratorios más pequeños que no tienen la capacidad de realizar ELISA y pruebas moleculares. La mayoría de las PDR que se utilizan actualmente son inmunocromatográficas en formato de cartucho, ya sea para IgM e IgG, antígeno NS1 o una combinación de estos. El rendimiento general para las pruebas NS1/IgM/IgG logran una sensibilidad combinada del 91% y una especificidad del 96%.
Algoritmos de diagnóstico en la infección aguda por dengue
La combinación óptima de pruebas de diagnóstico para la infección aguda por DENV depende en gran medida del contexto. Es necesario considerar el historial de vacunación del paciente, el historial de infección por flavivirus, la duración de la enfermedad, la presencia de otros flavivirus en el área geográfica y la disponibilidad de las pruebas. Un componente importante de la interpretación de las pruebas es la probabilidad de infección previa a la prueba, y ésta será mayor en áreas endémicas o hiperendémicas que en áreas no endémicas. La probabilidad de infección previa a la prueba y cualquier historial de infección previa ayudarán a elegir una combinación adecuada de pruebas.
En un entorno con buenos recursos, en una infección aguda primaria, la detección del antígeno NS1, en combinación con IgM e IgG, es un punto de partida razonable siempre que exista una alta confianza de que el DENV es el único flavivirus al que el paciente puede haber estado expuesto. Se reconoce que en entornos o pacientes con exposición previa a flavivirus, la especificidad se reducirá. Sin embargo, en la enfermedad febril temprana, es probable que una combinación de detección del antígeno NS1, IgM e IgG detecte la mayoría de las infecciones, ya sean primarias o secundarias. Se puede utilizar una relación IgM/IgG para evaluar la probabilidad de infección primaria o secundaria. El uso de IgM e IgG tiene la importante ventaja de no depender del período relativamente corto en el que el antígeno NS1 y el ARN del DENV son detectables, particularmente en la infección secundaria. Sin embargo, cuando los recursos lo permitan, el uso del antígeno NS1 o pruebas moleculares será cada vez más importante en pacientes con antecedentes de vacunación.
Finalmente, el articulo concluye indicando que la variedad de pruebas y tipos de muestras disponibles aumenta la probabilidad de que el diagnóstico molecular esté disponible en una amplia gama de centros de atención al paciente. Sin embargo, la vacunación afectará la aplicabilidad de los métodos serológicos más utilizados.
Referencias:
Frazer JL. Norton R. Dengue: A review of laboratory diagnostics in the vaccine age. J med microbial. 2024. May; 73 (5) Doi: 10.1099/jmm.0.001833. PMID:38722305.
La vacunación durante el embarazo es una parte importante de un embarazo saludable. Las vacunas pueden ayudar a proteger a la madre y al bebé de enfermedades graves. En este episodio de hoy la Dra. Carolina Hernández, Infectopedriatra nos habla de lo indispensable de la vacunación en mujeres embarazadas y los riesgos a los que se enfrentan, además de algunas recomendaciones, y resolución de dudas sobre algunos mitos acerca de la vacunación
